Formulario datos personales

Adenda 1. Formulario para prestar consentimiento a la cesión de datos personales.

FORMULARIO PARA PRESTAR CONSENTIMIENTO A LA CESIÓN DE DATOS PARA LA EJECUCIÓN Y DESARROLLO DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN DENOMINADO ________________________ DESARROLLADO POR LA UNIVERSIDAD CARLOS III DE MADRID, EN COLABORACIÓN CON __________________

DATOS IDENTIFICATIVOS DEL INTERESADO:

Nombre Apellidos

DNI

OTROS DATOS OBJETO DE CESIÓN:

Ejemplos: voz, imagen, información sobre tipo y grado de discapacidad…

Correo electrónico:

Breve descripción del proyecto de investigación:

Por medio de la presente declaración presto mi consentimiento explícito para ceder mis datos personales para el desarrollo y ejecución del proyecto de investigación denominado __________________________________________ Organizado por la Universidad Carlos III de Madrid.

Declaro haber recibido información suficiente sobre el contenido del proyecto de investigación y haber sido resueltas todas mis dudas y contestadas mis preguntas al respecto.

Mi participación es voluntaria y libre.

Se me ha informado sobre la posibilidad de revocar mi consentimiento en cualquier momento.

(Marcar en su caso con una x)

О Autorizo expresamente a que, con ocasión de la difusión de los resultados del proyecto, mis datos personales seudonimizados sean objeto de publicación, para lo cual bastará con que se me informe al respecto, mediante una comunicación al correo electrónico facilitado.

О Autorizo expresamente a que mis datos sean utilizados para la ejecución y desarrollo de otros proyectos similares (a juicio de la Universidad como responsable del tratamiento), para lo cual bastará con que se me informe al respecto, mediante una comunicación al correo electrónico facilitado..

En….., a …. de … de 202.

El interesado (en su caso) El tutor ( en caso de que el interesado sea menor de edad) Firmado:………………………………….. Firmado:…………………………………..